Иск о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

В (наименование суда)

Истец: (фамилия, имя, отчество полностью),

проживающий: (почтовый индекс и адрес полностью)

Ответчик: (наименование предприятия, учреждения)

Иск
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

С «___» _____________ 200_ г. я работал на (наименование предприятия, учреждения) в должности (указать должность).

«___» _____________ 200_ г. на территории завода, при исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье (указать обстоятельства и причины), в результате чего я находился на излечении до «___» _____________ 200_ г., а затем был признан инвалидом ___ группы со сроком переосвидетельствования в ____ год.

В связи со случившимся у меня имеется утрата ____% профессиональной трудоспособности. Мой средний заработок до увечья составлял (сумма цифрами и прописью) руб.

Кроме того, мною были понесены дополнительные расходы: (дополнительное питание, медикаменты и т.п. — подробно перечислить) в сумме (сумма цифрами и прописью) руб.

Нормы и ассортимент продуктов, входящих в рацион дополнительного питания, определены специалистом по лечебному питанию (наименование) больницы.

Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие свидетели: (фамилии, имена, отчества; адрес полностью).

На основании изложенного в соответствии со ст. 1084-1086 ГК РФ

прошу:

1. Взыскать с (наименование предприятия, учреждения) в мою пользу в возмещение вреда, причиненного утратой заработка (сумма цифрами и прописью) руб. и расходы на дополнительное питание (медикаменты, протезирование и т.п.) в сумме (сумма цифрами и прописью) руб.

2. Взыскание проводить ежемесячно, начиная с «___» ____________ 200_ г.

Приложение:

1. Справка о зарплате до увечья и в настоящее время.

2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

3. Иные доказательства необходимые для иска.

4. Копия искового заявления.

«___» ___________ 200___ г.                    Подпись

Юридическая консультация online
Подписка на блог
Подписка по RSS

Подписка по Email

Введите адрес Email: